原告： 
　　名称：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿ 
　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿ 
　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　性别：＿＿＿＿＿＿　　年龄：＿＿＿ 
　　　　　　　　民族：＿＿＿　　职务：＿＿＿　　工作单位：＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿ 
被告： 
　　名称：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿ 
　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿ 
诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致 
　　＿＿＿＿＿人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　原告人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿（签章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 
附：１、本诉状副本＿＿＿＿份。 
　　２、行政处理决定书＿＿份。 
　　３、其它材料＿＿＿＿＿份。