申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务） 
被申请人：（同上） 
　　据了解，被申请人ΧΧ与本案ΧΧΧ是ΧΧΧΧ，联系密切。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求ΧΧΧ回避。 
　　 此致 
　　　　　　　人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （法定代表人：） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日