控告人：（基本情况） 
被控告人：（基本情况） 
案由：（写明被控告人触犯的罪名） 
请求事项：（写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求） 
事实和理由：（写明整个事情的起因、及经过、后果） 
证据名称、来源： 
此致 
　　　　　ΧΧΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　控告人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日