医患纠纷问题探讨

 李韵桃

  随着广大人民群众对自身健康的关注和维权意识的提高，因医疗行为导致的医患纠纷渐渐增多，为适应形势发展的需要，搞好专业审判和精通审判，五华法院于2003年6月在西站法庭率先设立了全省第一个医疗事故合议庭。合议庭成立二年多来，受理了大量的医疗纠纷案件，也有一些新情况新问题的出现。

一、基本概况

从总体上看，所受理的各类医患案件有以下两个特点：

1.案件数量在《条例》实施后比《条例》实施前呈逐渐增多趋势。最高人民法院《证据规则》的颁布实施造成医患纠纷案件大量增加。

在《证据规则》颁布以前，当事人对于医患纠纷的起诉多依合同责任或侵权责任。若依合同的违约责任处理，则难以适用侵权行为免责条款；依合同责任，则在目前无法支持精神损害赔偿，这样对患者权益保护也不利。最高院《证据规则》颁布后，均衡地分配了举证责任，让医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任，使这一在侵权责任中一般由受害者承担的举证责任转移给了医疗机构，这样不仅解决了保护患者权益方面的问题，也同时有利于医疗纠纷公正、高效地得以解决。

2.赔偿数额在《条例》实施后比《条例》实施前有大幅降低趋势。按原因分析，《条例》的颁布和最高院《关于参照〈条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的出台使赔偿的标准趋于规范。在国务院《条例》及最高院《通知》未出台前，医患纠纷赔偿标准混乱是审判实践中较为突出的一个问题。五华法院曾在《条例》出台前审理过邵光明、张丽诉昆医附一院医患纠纷案，该案两原告之子邵的医疗案件经鉴定属于一级医疗技术事故，鉴于当时《条例》及司法解释均未出台，法院最终依据《民法通则》支持了其10万元的精神抚慰金，这样的赔偿数额在目前所审理的医疗事故纠纷案件中是绝对不可能的，《条例》出台后，对赔偿数额均有了较详细、精确的计算方法，虽然赔偿数额较低，但我们认为，这一情形的存在，是《条例》所坚持的医疗责任限制论的立法思想与一般侵权损害赔偿理念冲撞的必然结果，属于立法层面的冲突，法院作为司法机关是无法改变的，但作为审判机关，可通过合理确定医方的过错程度，利用精神损害抚慰金来平衡这一漏洞。

二、司法实践中若干具体问题的处理

1.患方的初步举证问题。

  虽然《证据规则》第4条第2款第8项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，但并没有全部免除患者的举证责任。患者仍应承担初步的举证责任，即应首先证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过医院的诊疗，并因此受到损害。接受诊疗这一过程的举证较为容易，但受到的损害后果在医疗纠纷案件中凭一般人的认识是较难判断的，往往需要较为专业的鉴定，而患者往往容易忽视这一点，仅仅证明了存在医患服务关系，而不能证明损害后果，这样起诉到法院后，其诉请是不能得到人民法院支持的。

2.医疗事故鉴定及医疗过错鉴定问题。

医疗纠纷中的鉴定是一个较突出而较重要的问题，医疗纠纷案件属于一个专业性很强的领域，法官依法律思维往往在这种专业性很强的领域难以作出较为准确的判断，因此，鉴定结论在医疗纠纷中就显得尤为重要。从我省目前的情况看，存在着多级多重医疗鉴定机构，如医学会、法医院、法院科学技术鉴定研究所及其他有鉴定资格的专业机构，因此，在一个案件中存在多种鉴定结论也就不足为怪了，要解决鉴定乱这一难题，我们就应当对《条例》第20条中的医疗事故技术鉴定与医患纠纷中法院委托进行的医疗过错鉴定进行明确甄别。目前，根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷分为二类，一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件，另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件，前者致害的原因以构成医疗事故为前提，后者的致害原因是不构成医疗事故的其他医疗过失行为，因此，上述两类案件所针对的也就是不同的两种鉴定结论。《条例》中所规定的医疗事故技术鉴定是医疗卫生行政部门基于《条例》所赋予的医疗事故行政管理权所实施的一种行政调查、鉴定行为，其鉴定结论是医疗行政部门作出相应行政处罚的依据。而在医疗侵权损害赔偿案件中，法院经当事人申请或依职权委托相关鉴定单位对医疗行为所进行的鉴定是为了查明案件事实，对医疗行为中医疗机构及其医务人员是否存在过错及该过错与损害后果间是否存在因果关系所进行的司法鉴定。区分开了两种不同的鉴定，在审判实践中就可针对不同的损害原因(医疗事故和非医疗事故)来分别适用，这也是法律、法规在适用范围上的分工配合。

3.关于鉴定检材问题。

鉴定检材本身并不是一个问题，但由于目前我院受理的案件中出现当事人一方称送检检材与死者检材不一致而要求作DNA鉴定的情形，因此这一问题才有必要提出引起大家重视。送检的检材一般均由医方保存，在常规中在鉴定机构提出要求后，即由医院一方送交鉴定机构，但这一过程当事人一方并未参与，因此，为避免今后诸如上述情形的事件发生，在送检检材过程中可采取由法院在证据交换时确认双方所提交检材的真实性、合法性，再提交有关鉴定机构或由鉴定机构、当事人双方签字认可检材真实性、合法性的基础上再行展开鉴定程序的方式进行。

4.关于赔偿数额的问题。

《条例》颁布后，最高人民法院也随之发出了参照《条例》审理医疗纠纷案件的通知。《条例》和最高人民法院《关于人身损害赔偿若干问题的解释》的巨大差额也使一部分打赢了医疗纠纷案件的当事人大为困惑，但法律毕竟有其复杂的立法背景和严肃性，在此我们不须过多探讨。我们这里所指的赔偿数额仅指《条例》第50条第11项的精神损害抚慰金，该条规定了抚慰金的计算方式和计算年限，按云南省的标准，最高也就6万余元，相对于《人损司法解释》的数额明显低得多，而且在审判实践中，对此部分的主张也是根据过错的程度来调整的，因此，最终判决下来可能并不是最高额。针对这一情形，最近我们在审判中尝试了一种新的做法，即该部分赔偿不计入总额并以过失程度为判断依据，由法院根据加害人致被害人的精神损害程度来酌情判定。我们的依据是精神损害赔偿本身属于以金钱赔偿方式给予受害人的非物质赔偿，本身无客观的计算标准，因此不必再计入赔偿总额，按比例确定。

5.关于美容整形领域的侵权案件。

这类案件属于比较典型的合同案件。因为美容机构与医院不同，医院虽也有营利性质，但其在我国目前的国情下更多地担负着社会的保障职能，而美容医院与患者则是较为典型的平等主体关系，双方的权利、义务比较明确，有较明显的消费特征，而且对于整形失败后的损害后果凭一般的判断即能认知，因此，在审理此类案件中，我们倾向于适用《消法》处理，如果是造成人身损害的，也适用《民法通则》及最高院《人损司法解释》。

  在审判实践中，要正确解读医疗事故鉴定书“责任程度”的属性，防止将哲学规律混同于法律规则。“主要责任”和“次要责任”是双方主观过错程度比较后的说法，在医疗单位作为唯一主观过错承担者的医疗侵权纠纷中，是不存在所谓“主要责任”和“次要责任”的，医疗单位的主观过错责任无论多么轻描淡写，都是“全部责任”，是有和无的问题，不是主和次的问题。此时如果是医疗事故鉴定书，当然也包括司法鉴定书中的结论是医疗单位负“主要责任”或“次要责任”，这显然不等同于民法上的主观过错责任。

(作者单位：五华区法院)